| A.
Pilihan Jurusan |
|
|
| 1.
Jurusan |
: |
|
| |
|
|
| B.
Biodata Mahasiswa |
|
|
| 01.
Nama |
: |
|
| 02.
Jenis Kelamin |
: |
Laki - Laki
Perempuan |
| 03.
Tanggal Lahir |
: |
|
| 04.
Tempat Lahir |
: |
|
05.
Kewarganegaraan
|
: |
WNA
WNI Keturunan
WNI |
| 06.
Agama |
: |
|
07.
Status
|
: |
|
| 08.
Alamat |
|
|
| ......Jalan/Nomor
Rumah |
: |
|
| ......RT/RW |
: |
/
Kode Pos :
|
| ......Kotamadya/Kabupaten |
: |
|
| ......Propinsi |
: |
|
| ......Negara |
: |
|
Telepon Rumah
HandPhone
|
:
: |
|
09.
Status Tempat Tinggal
|
:
|
|
10.
Tahun Lulus Strata 1 (S1)
|
:
|
IPK :
|
11.
Status perguruan Tinggi
|
:
:
|
Negeri
Swasta
Luar Negeri, Sebut Negaranya :
|
12.
Jenis Perguruan Tinggi
|
:
:
|
Universitas
Lembaga
Lainnya, sebutkan :
|
13.
Fakultas/Jurusan
|
:
|
|
14.
Lokasi Perguruan Tinggi
|
:
:
: |
Kotamadya/Kabupaten :
Propinsi :
Negara :
|
15.
Pekerjaan
|
:
|
Belum Bekerja
Bekerja |
16.
Kegiatan Olahraga
|
: |
Aktif
Cukup
Kurang |
17.
Kegiatan Kesenian
|
: |
Aktif
Cukup
Kurang |
18.
Biaya Kuliah Dari
|
:
|
|
| |
|
|
| C.
Data Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa |
1.
Nama Ayah
|
:
|
|
| 2.
Nama Ibu |
: |
|
3.
Keadaan Ayah
|
:
|
Almarhum
Hidup
Cerai |
4.
Keadaan Ibu
|
: |
Almarhum
Hidup
Cerai |
5.
Pendidikan Tertinggi Ayah
|
: |
|
6.
Pekerjaan Ayah
|
: |
|
| 7.
Pekerjaan Ibu |
:
|
|
| 8.
Alamat Orang Tua/Wali |
|
|
......Jalan/Nomor
Rumah
|
:
|
|
| ......RT/RW |
:
|
/
Kode Pos :
|
......Kotamadya/Kabupaten
|
:
|
|
......Propinsi
|
:
|
|
......Negara
|
:
|
|
......Telepon
Rumah
|
: |
|
| Email
anda (wajib diisi) |
: |
|
|
|
